第11章 血小板减少(1/1)

首发：~第11章 血小板减少

中医认为血小板减少的原因可能涉及外感六淫之邪、内伤肝脾肾三脏以及功能失调等多个方面。根据不同的症状和病因，中医将血小板减少辩证为多种类型，主要包括以下几种：

1 肝肾阴虚型：此型患者紫癜呈暗红色，下肢多见。可能伴随经期提前、量多色暗红，以及鼻、齿龈出血等症状。此外，患者还可能有便血、尿血等出血现象，且出血量大而猛，色暗红。同时，患者可能表现出手足心热、盗汗、口干、便干、舌红少苔或光苔、脉细数或弦细数等体征。由于常伴有高血压或糖尿病等激素合并症，患者还可能出现头晕目眩、腰酸、耳鸣、腿软、急躁、梦遗、多梦等症状。

2 阴阳两虚型：此型患者病势较急，出血部位广泛而严重。可能同时出现畏寒、便溏以及五心烦热盗汗等症状，表现为上热下寒，阳虚阴虚症状混杂。

3 气血两虚型：患者起病徐缓，紫癜色淡红而稀疏，时隐时现。女性患者可能月经后延，龈衄多见，出血量少但色浅且渗血不止。此外，还可能伴有头晕、乏力、心悸、气短、自汗等症状，活动后症状可能加重。舌象通常表现为舌淡苔白，脉象沉细无力。

4 脾肾阳虚型：这种类型主要是由于脾肾久病失养，或者是久泻久痢损伤脾肾之阳气等引起的。患者可能出现血小板低、面色苍白、大便久泻不止、完谷不化、腰膝酸软等症状。

5 血热型：外感热邪侵入血液，或长期食用辛辣、温燥食物，导致体内热邪强盛，灼伤血液。患者可能出现血小板低、皮肤发红、发热、口渴、便秘等症状。

6 肝郁气滞型：由于肝脏的疏泄功能失常，导致体内气机瘀滞，无法正常疏通，进而可能导致血小板降低。

根据中医的辩证分型，血小板减少的治疗需要针对不同的类型进行个性化的调理。例如，对于气血两虚型患者，治疗应以益气补血为主，可以使用八珍汤进行气血双补。脾肾阳虚型患者则可以使用温阳汤，以温脾阳、壮肾阳、补气血。

刘某，男，60岁，2020年8月9日初诊。现病史：血小板减少1年余，自服咖啡酸片及泡服花生衣红枣茶等效果不佳，近1年血小板化验结果均在20x109/l左右，做骨穿未见明显异常。刻下：全身酸楚乏力，下肢沉重，下肢皮肤紫癜，便秘。舌红，苔黄腻，脉细弦。

诊断：虚劳（阴血亏虚，湿热内蕴）。

治法：清利湿热，滋阴补血。

处方：柴胡10g，黄芩15g，半夏10g，党参15g，白芍15g，大黄6g，薏苡仁15g，蒲公英15g，藿香10g，佩兰10g，苍术10g，厚朴10g，竹茹6g，枳实15g，炙甘草6g。3剂，水煎服。

8月12日二诊：大便通畅，仍乏力，舌苔转为白腻。守原方加白术15g、茯苓15g、陈皮15g。3剂，水煎服。

8月15日三诊：症状同前，舌苔略白腻，脉缓。方用八珍汤合二至丸、三仁汤加减：党参15g，生、炒白术各15g，茯苓15g，黄芪30g，当归15g，熟地15g，赤、白芍各10g，黄精15g，仙鹤草30g，制首乌15g，女贞子15g，旱莲草15g，炒山药15g，山萸肉10g，杏仁6g，白豆蔻6g，薏苡仁15g，炙甘草6g。

以三诊方为主，每3~5天复诊一次，随证加减，后期去三仁，再加陈皮、五味子等，服药2个月余，其间复查3次血小板，仍在20x109/l左右。10月18日复诊：在三诊方基础上加入红花3g，3剂。服后无明显不适，11月6日血小板化验结果为30x109/l，嘱原方继续服用，12月7日血小板化验结果为93x109/l，服至12月26日停药。随访2年，血小板均在100～200x109/l之间，病告痊愈。按 患者初诊时，以血小板减少、乏力、脉细为主要表现，故诊断为阴血亏虚证。症兼见纳差、便秘、舌红、苔黄腻，考虑为湿热内阻。湿热内阻，不宜骤补，故先清利湿热，待湿热祛除，再予以滋阴补血。方中柴胡、黄芩、半夏、白芍、大黄为大柴胡汤，功在疏肝清利湿热，薏苡仁、蒲公英清热利湿，藿香、佩兰、苍术、厚朴和中化湿。二诊时大便通畅，舌苔转为白腻，故加入白术、茯苓、陈皮健脾理气祛湿。三诊时据舌脉判断湿热减轻，故改益气滋阴补血为主，兼清湿邪，以八珍汤加减气血双补，合二至丸加仙鹤草、黄精、熟地、山药、山萸肉滋阴补血，三仁化湿畅中。综观全方，纯以滋阴补血为主，一派阴柔之品，滞而不通，犹如一滩死水，静无波澜，故服药2个月而取效不佳。在10月18日复诊时笔者忽然想到《本草备要》载红花“少用养血，多则行血”。《药品化义》载“（红花）能泻而又能补……若止（只）用二、三分……此其滋养而生血也”。小剂量红花能使滞血得通，生机焕发，补血之功方显。且下肢皮肤紫癜，乃离经之瘀血，瘀血不去，新血难生，加入红花亦较妥贴。然而红花的补血作用要在补血药的基础上发挥，如无补血药做基础，恐怕只会动血而无补血之功。血小板减少多有凝血功能障碍，故应用小量红花试用，以1～3g为宜。另外，血小板减少的病因病机非常复杂，在临证治疗时还需遵循中医辨证论治的原则，不可生搬硬套。